Členská přihláška
Vyplněný formulář, prosím, také vytiskněte, podepište a zašlete k rukám předsedy společnosti.
Jméno:
Příjmení:
Titul:
MUDr.
RNDr.
Dr.
Prof.
DrSc.
CSc.
Rodné číslo:
Soukromá
adresa:
Město:
PSČ:
Ulice:
Číslo:
Pracoviště:
Adresa
pracoviště:
Město:
PSČ:
Ulice:
Číslo:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Odbornost:
klinické obory
nefrologie
hepatologie
kardiologie
ophtamologie
hematologie
transplantační chirurgie
anesteziologie
jiné
laboratorní obory
imunologie
imunogenetika
jiné
Publikace z oblasti transplantační medicíny (nepovinné):
1)
2)
3)
Žádost o členství musí být podpořena jedním členem ČTS s členstvím delším než 3 roky, uveďte jeho jméno a e-mailovou adresu::
Garant 1
jméno, příjmení, tituly:
e-mail:
Datum:
Podpis: